May 25, 2017

Spanish Premise Alert Form

                                                       PREMISE ALERT REQUEST FORM


Person Specific handout for First Responders for _____/_____/_________.
Folleto específico de la persona para los primeros respondedores para el ano ____/_____/_________

Name and birth date of individual:
Nombre y fecha de nacimiento del la persona:
___________________________________________________________              attach recent
photo here
Current physical description of indiviudal:                                                                foto  reciente
Una descripcion fisica actual de la persona:
Height___________ Weight______________
Altura                 Peso
Eye color______________ Hair color______________
color de pelo                       color de ojo

Scars or other identifying marks:
Cicatrices u otras marcas que identifican:________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Any Medical conditions and/or prescription medications needed:
Cualesquiera condiciones y/o medicación médicas de la prescripción: __________________________

_______________________________________________________________________________________

Name of parents or care providers:__________________________________________________________
Nombre de padres o cuidado del nino:

Address/Dirección ________________________________________________________________________

Township/Condado______________________________ e-mail___________________________________

Phone numbers/Número de teléfono:
Home/ Casa ___________________________________ Work/ Trabajo_____________________________

Cell phone/ Teléfono cellular _____________________   Pager/Beeper   ___________________________

Name of alternative emergency contact person:
Alternativa de la persona del contacto Nombre: _________________________________________________
Phone numbers/Número de teléfono:

Home/ Casa__________________________________ Work/ Trabajo_____________________________

Cell phone/ Teléfono de la célula _____________________Pager/ Beeper__________________________

Sensory or dietary issues, if any:
Problemas dieteticos y sonsoriales, si alguno:_________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Is he/she likely to wander off?
¿El o ella le gusta vagar en diferentes sitios? __________________________________________________

 

Favorite attractions or locations where they may be found:
Localizaciones preferidas en donde pueden ser encontrados:_______________________________________

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Atypical behaviors or characteristics that may attract attention:
Comportamientos o características anormales que pueden atraer la atención:___________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Favorite toys, objects or discussion topics likes, dislikes:
Juguetes preferidos, objetos o asuntos de discusión que le gustan o no le gustan:_______________________

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Approach, calming or de-escalation techniques most likely to work:
Técnicas del acercamiento para calmarlo: ______________________________________________________

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Method of communication, if nonverbal, sign language, picture board, written words:
Método de comunicación, si no es verbal, lenguaje por signo, palabras escritas, letreros:_________________

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ID information. Do they carry or wear jewelry, tags, ID card:
Información de  identificación. Usan joy as, etiquetas, tarjeta de identificación: ________________________

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developed 2003 by grassroots committee under the direction of Police Chief Kevin C. McCarthy Sr.

 

Spanish Premise Alert